Ansökan avbetalningsplan

Förnamn

Efternamn

Mobilnummer (för kontakt vid behov)

E-post

Skicka kvitto till denna e-postadress

Personnummer

Kundnummer

Fakturanummer

Fakturans totalbelopp

Ange om du vill delbetala ett visst antal gånger eller en specifik summa varje gång. Du behöver bara fylla i ett alternativ.

Antal delbetalningar

ELLER

Belopp per delbetalning

Övrigt (ex. om det finns fler fakturor du vill lägga till i samma plan eller annan information vi behöver veta)

Jag har förstått att jag kommer debiteras en uppläggningsavgift på 170 kr

Jag har förstått att jag kommer debiteras en aviseringsavgift på 60 kr per avi

Jag har förstått att jag kommer debiteras dröjsmålsränta enligt §6 räntelagen